INDIQUE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA UNIDAD A COTIZAR Nota: Esta información se facilita consultando la factura directamente.
Tipo de unidad*:
Marca*:
Modelo*:
Descripción*:
Número de puertas*:
INDIQUE INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
Sexo*: MasculinoFemenino
Fecha de nacimiento (Día-Mes-Año) (14-01-1970)*:
Código postal*:
Nombre(s)*:
Apellido Paterno*:
Apellido Materno:*
Actividad:*
¿Cuenta con estacionamiento?*: SiNo
Email:*
Teléfono Local*:
Teléfono Celular:
INDIQUE DATOS COMPLEMENTARIOS PARA COTIZACIÓN
Forma de pago *
¿El contratante y el asegurado son la misma persona? * SiNo
¿El conductor habitual es el mismo que el asegurado? * SiNo
¿Tiene alguna preferencia por alguna aseguradora? SiNo
¿La unidad cuenta con GPS? * SiNo
¿Requiere una propuesta? * SiNo
¿Cuenta con tarjeta de crédito? * SiNo
Tipo de Tarjeta *
¿Le interesa un plan de meses sin intereses? * SiNo
