INDIQUE LAS CARACTERÍSTICAS A COTIZAR
Tipo de moneda*:
Forma de pago*:
Suma asegurada*:
Beneficios incluidos*:
Tiempo del plan*:
INDIQUE INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
Nombre(s)*:
Apellido Paterno*:
Apellido Materno:*
Estatura:*
Peso:*
Ingreso mensual $ (pesos):*
Sexo*: MasculinoFemenino
¿Fuma?*: SiNo
Fecha de nacimiento (Día-Mes-Año) (14-01-1970)*:
Estado o municipio:*
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